Cory Newman, PhD (Diplomado em Psicologia Comportamental pelo Conselho Americano de Psicologia Profissional. Diretor Clínico do Centro de Terapia Cognitiva. Professor Associado de Psicologia em Psiquiatria. Membro Fundador da Academia de terapia Cognitiva)Tradução: Carla Andrea Serra Revisão da Tradução: Ana Maria Serra, PhD A terapia cognitiva (TC) pode representar uma importante aliada no tratamento de pacientes dependentes, especialmente se habilmente combinada com farmacoterapia e terapia de apoio em grupo. Este estudo focalizará as habilidades adquiridas em TC e os meios pelos quais estas podem ser utilizadas no tratamento do abuso de substâncias e da dependência química. O modelo da TC para a dependência química, descrito por Beck, Wright, Newman & Liese (1993), expõe sete principais áreas potenciais de intervenção, que são descritas a seguir.
Situações de alto risco, externas e internas Aos pacientes é prescrita a tarefa de avaliar as “pessoas, lugares e coisas” que eles associam ao seu uso de drogas. Essas são as situações externas de alto risco, com as quais os pacientes devem tentar limitar o seu contato. Exemplos podem incluir o primo com quem o paciente injetava heroína (“pessoas”); a esquina onde costumava comprar suas pílulas (“lugar”), e o cachimbo especial que costumava utilizar para consumir crack (“coisas”). Os pacientes são encorajados de forma ativa a estruturar suas vidas, a fim de que possam evitar ao máximo esses estímulos externos de alto risco. Terapeutas cognitivos ensinam seus pacientes a estarem conscientes de seu processo de tomada de decisões, a fim de que possam planejar o seu dia de forma deliberada, a fim de maximizar ordem e previsibilidade, e reduzir as chances de contato “acidental” com altos riscos externos. Entretanto, nem todos estes estímulos são perfeitamente evitáveis, e os pacientes terão de aprender habilidades de enfrentamento que os ajudarão a se manterem abstinentes, mesmo se tiverem contato inadvertido com tais estímulos. Os estados de humor do paciente representam suas situações internas de alto risco. Muitos pacientes são intolerantes a desconfortos e tentarão anestesiá-los com álcool e outras drogas, na tentativa de não se sentirem ansiosos, sozinhos, deprimidos, entediados, culpados, envergonhados ou bravos. Esses estados internos precisam ser gerenciados através de medidas cognitivas e comportamentais apropriadas, a fim de que o paciente possa maximizar suas chances de continuar abstinente. É nessa área que as técnicas da TC padrão para ansiedade e depressão são aplicáveis, conforme ilustrado em estudos nos quais a sua aplicação no tratamento da dependência química foi diferencialmente eficaz para pacientes que eram também depressivos. Da mesma forma, alguns pacientes tentam aumentar os seus sentimentos positivos com álcool e outras drogas, a fim de celebrar, mas também (talvez) para evitar o seu medo de enfrentar sua vulnerabilidade em um estado sóbrio.
Crenças disfuncionais sobre drogas, e a respeito de si mesmo em relação a drogas Terapeutas cognitivos ajudam pacientes a acessar e modificar suas crenças errôneas sobre as substâncias psicoativas. Algumas dessas crenças mal-adaptativas relacionam-se às próprias substâncias, como, por exemplo, quando pacientes acreditam que “você não se torna um alcoólatra apenas por tomar cerveja” e “cocaína é segura se você cheirá-la e não fumá-la”. Outras crenças disfuncionais referem-se às relações do paciente com as drogas, como, por exemplo, “se eu parar de tomar drogas, não terei mais amigos”. Talvez as crenças mais difíceis de abordar são aquelas que são sugestivas de um diagnóstico duplo, como, por exemplo, o paciente que acredita “eu sou uma má pessoa e não mereço ter uma vida normal, por isso não me importo se estragar a minha vida ou morrer”. Intervenções em TC devem focalizar não somente o uso de drogas pelo paciente, mas também sua baixa auto-estima, desamparo e tendência suicida.
Pensamentos automáticos que aumentam a fissura e intenção de utilizar drogas Esses são os pensamentos e imagens instantâneos que os pacientes têm em situações, nas quais teriam a oportunidade de consumir álcool ou outras drogas. Freqüentemente, estes são pensamentos breves e exclamatórios, tais como “quem se importa?”, ou “preciso de algo agora”. Tais pensamentos levam a um aumento na ativação do sistema nervoso autônomo do paciente (por exemplo, suor, respiração pesada) e a um aumento na fissura pela substância química. Em TC, os pacientes são ensinados a reconhecer a sua tendência a esses pensamentos automáticos, bem como a preparar “respostas” para eles, a fim de reduzir a fissura, relaxar e poder refletir com mais cuidado sobre a situação.
Fissuras fisiológicas Essas são sensações fisiológicas que geram uma sensação desconfortável e não resolvida de “ativação” ou “apetite”, motivando o indivíduo a alterar seu estado mental através do uso de substâncias psicoativas (Newman, 2004). Muitos pacientes acreditam que não podem enfrentar sua fissura e que não “têm escolha”, a não ser satisfazer seu desejo. Estão erroneamente convencidos de que seus desejos irão aumentar perigosamente e atingir o ponto de um “breakdown” mental ou físico, em que a “única saída” para seu alívio é render-se aos desejos e à vontade de beber e usar drogas. Os terapeutas cognitivos educam seus pacientes sobre a natureza cíclica (não linear) de sua fissura (Newman, 1997), indicando que a fissura alcança um ponto máximo e então diminui por si mesma. Pacientes podem ajudar-se a si mesmos, enquanto esperam que sua fissura diminua, aprendendo uma técnica conhecida como “distrair e adiar”, na qual eles desviam sua atenção a uma lista de tarefas significantes e de alta prioridade (por exemplo, retornar ligações importantes) ou prazeres pequenos e não-aditivos (ouvir música), até que os desconfortáveis desejos e compulsões diminuam naturalmente. Os pacientes aprendem que, cada vez que permitem à fissura seguir seu curso natural, sem “satisfazê-la” com álcool ou outras drogas, eles estão sendo bem sucedidos na redução da força média de fissuras futuras, através de um aumento gradual no domínio sobre elas. Entretanto, os pacientes devem ser alertados de que certas situações de alto risco ocasionalmente causarão desejos e compulsões de, por exemplo, reforçar uma bebida com álcool. Nesses casos, devem ter prontamente à mão um plano de enfrentamento e podem necessitar estar preparados para contatar seu sistema de apoio de emergência.
Crenças de permissão que os pacientes utilizam para justificar o uso de drogas Freqüentemente os pacientes lutam contra o conflito psicológico referente à escolha de beber e usar drogas ou de se abster. Eles querem lutar em direção à meta da abstinência, mas também querem reduzir a dor da retirada da substância e voltar a experienciar as alterações mentais associadas aos efeitos de drogas ilícitas. Uma das formas mal-adaptativas que os pacientes utilizam para resolver esse conflito é por meio de suas crenças de permissão, em que eles dizem a si mesmos que não há problema em beber e usar drogas essa vez. Exemplos dessas crenças de permissão são:
só usarei um pouquinho;
ninguém ficará sabendo dessa vez;
tenho-me comportado bem há um bom tempo, portanto agora eu mereço “ficar alto” (usar drogas);
só vou testar-me para ver se agora consigo dominar a vontade de usar essa droga. Essas crenças favorecem o uso da droga e, conseqüentemente, atuam como uma grave ameaça à sobriedade, mesmo em pacientes que expressam desejar tratamento para abandoná-la. Para contra-atacar essas crenças de permissão, pacientes em TC precisarão desenvolver respostas racionais claras, não-ambíguas e bem treinadas, que favorecem a abstinência. Essas respostas podem ser escritas em cartões ou praticadas verbalmente em forma de “role-play” com o terapeuta. Exemplos de respostas racionais (às crenças disfuncionais acima) são:
Não existe somente um único “uso”. Este levará a mais “usos”, que significarão problemas.
Saberei que usei e isso me perturbará e outros descobrirão de qualquer forma.
Necessito manter minha sobriedade. Mereço uma vida melhor e não retornar a usar drogas.
Testar-me é uma armadilha para o fracasso. O verdadeiro teste é continuar nesta linha, que já completa 35 dias.
só usarei um pouquinho;
ninguém ficará sabendo dessa vez;
tenho-me comportado bem há um bom tempo, portanto agora eu mereço “ficar alto” (usar drogas);
só vou testar-me para ver se agora consigo dominar a vontade de usar essa droga. Essas crenças favorecem o uso da droga e, conseqüentemente, atuam como uma grave ameaça à sobriedade, mesmo em pacientes que expressam desejar tratamento para abandoná-la. Para contra-atacar essas crenças de permissão, pacientes em TC precisarão desenvolver respostas racionais claras, não-ambíguas e bem treinadas, que favorecem a abstinência. Essas respostas podem ser escritas em cartões ou praticadas verbalmente em forma de “role-play” com o terapeuta. Exemplos de respostas racionais (às crenças disfuncionais acima) são:
Não existe somente um único “uso”. Este levará a mais “usos”, que significarão problemas.
Saberei que usei e isso me perturbará e outros descobrirão de qualquer forma.
Necessito manter minha sobriedade. Mereço uma vida melhor e não retornar a usar drogas.
Testar-me é uma armadilha para o fracasso. O verdadeiro teste é continuar nesta linha, que já completa 35 dias.
Rituais e estratégias comportamentais generalizadas, associadas ao uso de drogas Quando terapeutas formulam uma conceituação cognitiva do caso de seus pacientes dependentes, eles também avaliam os rituais comportamentais nos quais os pacientes se envolvem, associados ao seu uso de álcool e outras drogas. Esses comportamentos podem ocorrer no âmbito social (por exemplo, ir a um bar específico em um certo horário da noite), e/ou no âmbito individual ( montar sua parafernália para uso da droga no banheiro, com o chuveiro ligado e a porta fechada). As intervenções nessa área têm como objetivo evitar, abortar, interromper ou contra-atacar o progresso de tais rituais. Isto tipicamente envolve uma grande dose de motivação, a fim de re-estruturar suas rotinas, a fim de que as aquisições de álcool e outras drogas se tornem o mais inconveniente possível. Por exemplo, os pacientes podem comprometer-se a esvaziar suas casas de álcool, drogas e equipamentos relacionados a drogas; a estruturar sua rotina diária para que estejam em companhia de pessoas sóbrias; e a estar sempre em contato com outros, comunicando onde estão.
Reações psicológicas adversas a lapsos e recaídas Caso o paciente recaia no uso de drogas, ele ainda terá a oportunidade de limitar o dano e fazer um novo compromisso de manter a sobriedade. Infelizmente, suas fissuras agora serão mais fortes, suas funções cerebrais executivas estarão afetadas e muitas de suas crenças disfuncionais serão ativadas (por exemplo, “sou um fracasso sem esperanças e nunca me recuperarei”). A despeito disso, o uso de álcool e drogas compreende muitas decisões distintas, qualquer das quais poderá referir-se a uma auto-instrução para parar. Conseqüentemente, é errôneo para os pacientes acreditar que eles não podem parar de beber ou de usar drogas, uma vez que tenham começado; um lapso que os leva a beber e usar drogas não necessariamente se tornará uma completa recaída. Os pacientes em TC aprendem a estudar seus lapsos, ao invés de sentir-se desamparados. Eles registram dados a respeito de seus lapsos, o que usaram, quanto, quem os acompanhava, quais foram suas “crenças de permissão”, como se sentiram etc. Esses dados constituirão uma parte importante da agenda da sessão seguinte, de modo que o paciente possa aprender lições importantes de seu lapso. Os pacientes aprendem que a abstinência é o seu melhor resultado, e que os lapsos não devem ser tratados como uma catástrofe. Ao contrário, seus efeitos prejudiciais podem ser limitados, desde que o paciente utilize seus recursos de enfrentamento e se comprometa novamente com o programa de tratamento.
Fonte: Elaboração: Ana Maria Serra, PhD.ITC – Instituto de Terapia Cognitiva, São Paulo-SP Coordenação: Claudia StellaPsicóloga Clínica, Doutora em Educação, Docente em Psicologia e Editora da revista Psicologia Brasil. Módulos: 8 módulos publicados nas revistas Psicologia Brasil (Editora Criarp)
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